病歷檔案是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像等資料的總和，客觀、完整、連續(xù)地記錄了患者診療的病情變化、診療經(jīng)過(guò)、治療效果及最終轉(zhuǎn)歸情況，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、管理工作和醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展中具有重要作用，是處理醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療付款、司法舉證等方面的主要依據(jù)，是醫(yī)學(xué)科學(xué)的原始檔案材料。

　　醫(yī)院病歷檔案數(shù)字化轉(zhuǎn)換是指用電子化的方式記錄病案，主要解決病案的存放、利用、調(diào)閱、查找等問(wèn)題。從20世紀(jì)80年代開(kāi)始，隨著信息技術(shù)的發(fā)展，許多醫(yī)院探索用不同的方式進(jìn)行醫(yī)院病歷檔案數(shù)字化轉(zhuǎn)換，但是，相比不同的數(shù)字化方案，在技術(shù)實(shí)現(xiàn)難度、應(yīng)用效果、電子病案質(zhì)量、法律效力等方面，有著不同的優(yōu)缺點(diǎn)，通過(guò)不同維度的對(duì)比研究，可以找出適合不同醫(yī)院的病案電子化方法。

　　醫(yī)院病歷檔案數(shù)字化轉(zhuǎn)換的方法

　　從20世紀(jì)80年代縮微技術(shù)的發(fā)展到目前信息技術(shù)大潮的涌起，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院病歷檔案數(shù)字化轉(zhuǎn)換的主流技術(shù)手段有四種，主要是紙質(zhì)病案縮微、掃描、翻拍和電子病歷的結(jié)構(gòu)化歸檔。

　　縮微技術(shù)縮微技術(shù)是一種綜合性極強(qiáng)的信息處理技術(shù)，主要是采用專(zhuān)門(mén)的設(shè)備、材料和工藝，把原始信息原封不動(dòng)地以縮小影像的形式攝影記錄在感光材料（通常是膠片）上，經(jīng)過(guò)加工制作成縮微品進(jìn)行保存、傳播和使用?？s微醫(yī)院病歷檔案數(shù)字化轉(zhuǎn)換是攝影與顯微技術(shù)的結(jié)合，將紙質(zhì)病案按一定比例縮小拍攝成膠卷，進(jìn)行保存、應(yīng)用，主要參數(shù)是解像力、清晰度、適當(dāng)?shù)囊鬃x密度和較細(xì)的影像顆粒性，通過(guò)病案首頁(yè)信息整序，利用檢索圖標(biāo)，縮微拍攝，然后經(jīng)自動(dòng)沖洗、檢測(cè)、拷貝，進(jìn)行利用，該技術(shù)興起于20世紀(jì)80年代，具有一定的廣譜性、可讀性、抗損性，保存壽命長(zhǎng)久。

　　掃描技術(shù)掃描技術(shù)是采用微步進(jìn)電機(jī)、焦距自動(dòng)調(diào)整鏡頭、位增強(qiáng)與色彩增強(qiáng)技術(shù)、色彩校正技術(shù)等，將原稿進(jìn)行光學(xué)掃描，然后將光學(xué)圖像傳送到光電轉(zhuǎn)換設(shè)備中變?yōu)槟M電信號(hào)，再轉(zhuǎn)換為數(shù)字信號(hào)，進(jìn)一步進(jìn)行計(jì)算機(jī)存儲(chǔ)的一種文件圖像轉(zhuǎn)化為電子文件的技術(shù)方式。掃描醫(yī)院病歷檔案數(shù)字化轉(zhuǎn)換是通過(guò)掃描將紙質(zhì)病案轉(zhuǎn)化成電子數(shù)據(jù)圖像進(jìn)行保存，同時(shí)為這些病案電子圖像建立索引，最終依靠管理軟件實(shí)現(xiàn)病案信息的電子化管理與應(yīng)用，從而擺脫病案原件利用的種種束縛與限制。

　　翻拍技術(shù)翻拍是利用數(shù)字成像技術(shù)和設(shè)備，直接將裝訂的紙質(zhì)病案拍攝成彩色或黑白的數(shù)字圖像進(jìn)行存儲(chǔ)的技術(shù)，病案翻拍數(shù)字化就是通過(guò)HIS接口將紙質(zhì)病案拍攝的原始圖像與患者信息進(jìn)行匹配，再進(jìn)行非結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)的一種醫(yī)院病歷檔案數(shù)字化轉(zhuǎn)換方式。同時(shí)，照相翻拍技術(shù)方案還包括病案基本信息的管理，紙質(zhì)病案的數(shù)字化制作，數(shù)字化病案的存儲(chǔ)和檢索、電子借閱，數(shù)字化病案的利用和打印，患者隱私和數(shù)據(jù)安全策略等。

　　電子病歷結(jié)構(gòu)化歸檔技術(shù)電子病歷是電子化記錄患者就診信息的一種方式，EMR是電子病歷實(shí)現(xiàn)的載體，在其中既有結(jié)構(gòu)化信息，也有非結(jié)構(gòu)化的自由文本，還有圖形圖像信息。涉及病人信息的采集、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)量控制、統(tǒng)計(jì)和利用，在已經(jīng)應(yīng)用EMR的醫(yī)院中，紙質(zhì)病案主要來(lái)源于EMR打印的電子病歷，目前已經(jīng)有醫(yī)院開(kāi)始探索病案無(wú)紙化，即電子病歷結(jié)構(gòu)化歸檔技術(shù)。

　　從EMR中，將首頁(yè)、病程記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等分散的患者診療記錄，通過(guò)結(jié)構(gòu)化調(diào)閱生成基于電子病歷的結(jié)構(gòu)化病案，而電子病案系統(tǒng)無(wú)法涉及的部分文書(shū)（如知情同意書(shū)、授權(quán)書(shū)等需患者或家屬簽字的）則繼續(xù)采用數(shù)字化翻拍制作，再輔之以非結(jié)構(gòu)化的文本、圖形圖像信息后，將所有資料以連續(xù)的xml、PDF等格式文件進(jìn)行永久保存和利用。

　　三種方案對(duì)比

　　技術(shù)實(shí)現(xiàn)難度評(píng)價(jià)技術(shù)實(shí)現(xiàn)的難度取決于技術(shù)實(shí)現(xiàn)的方法，四種技術(shù)方案當(dāng)中，前三種方案都是將紙質(zhì)文檔通過(guò)技術(shù)設(shè)備進(jìn)行電子化制作，再進(jìn)行存儲(chǔ)和利用，技術(shù)實(shí)現(xiàn)主要依托外部設(shè)備，在存儲(chǔ)和檢索利用上，需要采用結(jié)構(gòu)化系統(tǒng)、數(shù)據(jù)庫(kù)、檢索工具、異構(gòu)系統(tǒng)接口技術(shù)進(jìn)行支持，匹配HIS和制作系統(tǒng)數(shù)據(jù)。

　　便于利用；電子病歷結(jié)構(gòu)化歸檔則是建立在全面信息化基礎(chǔ)上的“無(wú)紙化”技術(shù)，實(shí)現(xiàn)的前提是醫(yī)院已實(shí)現(xiàn)高度的數(shù)字化，比如：具有醫(yī)院信息系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)影像儲(chǔ)存與歸檔系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室系統(tǒng)等，許多數(shù)據(jù)信息本身已經(jīng)高度電子化，而且具備信息主索引，具有可信的電子簽名支持，無(wú)需再打印紙質(zhì)病歷進(jìn)行保存，同時(shí)結(jié)構(gòu)化地存儲(chǔ)，實(shí)現(xiàn)方便的檢索和利用。

　　應(yīng)用效果評(píng)價(jià)在應(yīng)用效果方面，通過(guò)以下幾個(gè)維度：工具、病案拆分、圖像效果、制作、人員要求、應(yīng)用環(huán)境、應(yīng)用流程、穩(wěn)定性、檢索、數(shù)據(jù)利用等方面進(jìn)行考量，具體見(jiàn)表1。

　　表1醫(yī)院病歷檔案數(shù)字化轉(zhuǎn)換解決方案應(yīng)用效果評(píng)價(jià)表

　　電子病案質(zhì)量評(píng)價(jià)從電子化方式上來(lái)區(qū)分，縮微、掃描、翻拍都是把紙質(zhì)病歷圖像化，必然存在圖像質(zhì)量的問(wèn)題，而電子病歷結(jié)構(gòu)化歸檔，因?yàn)闆](méi)有圖像保存，則不存在圖像質(zhì)量問(wèn)題。在前三種制作方式上，制作系統(tǒng)基本都能達(dá)到圖像質(zhì)量控制，通過(guò)自動(dòng)或人工方式識(shí)別圖像錯(cuò)誤，主要有分類(lèi)錯(cuò)誤、重復(fù)錯(cuò)誤、旋轉(zhuǎn)錯(cuò)誤、順序錯(cuò)誤、缺頁(yè)錯(cuò)誤等，部分系統(tǒng)還具備提醒功能，提示操作員重新制作。圖像質(zhì)量的含義包括圖像的逼真度和圖像的可讀懂性。

　　所謂圖像的逼真度是指被評(píng)價(jià)圖像與標(biāo)準(zhǔn)圖像的偏離程度，偏差越小，逼真度越高。而圖像的可讀懂性是指由圖像能向人或機(jī)器提供信息的能力，它不僅與圖像系統(tǒng)的應(yīng)用要求有關(guān)，而且常常與人眼的主觀感覺(jué)有關(guān)。受制作設(shè)備分辨率、色彩深度、圖像失真等因素影響，縮微、掃描、翻拍圖像質(zhì)量均與結(jié)構(gòu)化歸檔無(wú)法比擬。

　　法律效力評(píng)價(jià)在系統(tǒng)安全和患者隱私保護(hù)方面，四種制作方式都需要通過(guò)加密、水印技術(shù)、系統(tǒng)單點(diǎn)授權(quán)登陸等軟件安全技術(shù)的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)患者病歷隱私和病歷資料運(yùn)用的矛盾化解。

　　我國(guó)1994年頒布的《檔案法》中明確規(guī)定：縮微制品可替代原件并具有與原件相同的法律效力，是三種方式中法律效力最高的方式；掃描和翻拍制作的電子病案，是紙質(zhì)病案的復(fù)制品，在法律效力認(rèn)定上。

　　根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第六十九條第四款“無(wú)法與原件、原物核對(duì)的復(fù)印件、復(fù)制品”不能單獨(dú)作為認(rèn)定案件事實(shí)的依據(jù)，第七十條第二款“物證原物或者與物證原物核對(duì)無(wú)誤的復(fù)制件、照片、錄像資料等”，只有在對(duì)方當(dāng)事人提出異議但沒(méi)有足以反駁的相反證據(jù)的，人民法院才確認(rèn)其證明力，說(shuō)明復(fù)制品在法律效力上，力度不足，還存在瑕疵；電子病歷結(jié)構(gòu)化歸檔則需要可信電子簽名的支持，并且部分無(wú)法電子化的簽名、患者意見(jiàn)簽署，仍然存在制作上的困難。

　　數(shù)字化病案室是數(shù)字化醫(yī)院的重要組成部分，是病案管理現(xiàn)代化的趨勢(shì)，通過(guò)不同維度的對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，伴隨信息技術(shù)的發(fā)展和軟件技術(shù)的成熟，醫(yī)院病歷檔案數(shù)字化轉(zhuǎn)換解決方案千差萬(wàn)別，應(yīng)用工具技術(shù)的不同，造就了方案在技術(shù)難度、應(yīng)用效果、病案質(zhì)量、法務(wù)諸多方面的差異化。

　　縮微、掃描、翻拍技術(shù)將紙質(zhì)病案通過(guò)影像數(shù)字化的方案和電子病歷結(jié)構(gòu)化方案各有利弊；縮微、掃描技術(shù)由于應(yīng)用復(fù)雜度高、效率較慢、檢索不便，很少有醫(yī)院使用；翻拍技術(shù)具有技術(shù)門(mén)檻低、穩(wěn)定、投資小的特點(diǎn)，在投資不足、技術(shù)力量不夠的條件下，不失為一種解決醫(yī)院病歷檔案數(shù)字化轉(zhuǎn)換的好方法，適用于信息化程度不高的中小型醫(yī)院；電子病歷結(jié)構(gòu)化歸檔正在一些技術(shù)和人才儲(chǔ)備充足的大型三甲醫(yī)院探索試用，目前還存在一些問(wèn)題尚待解決，例如：電子簽名、患者手寫(xiě)簽字電子化等問(wèn)題。隨著信息技術(shù)應(yīng)用的不斷深入，“無(wú)紙化”病案是未來(lái)的必然趨勢(shì)，通過(guò)結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的利用和挖掘，提高醫(yī)患對(duì)病歷資料的利用效率，必將實(shí)現(xiàn)醫(yī)院病歷檔案數(shù)字化轉(zhuǎn)換的重大突破。